Reembolso auxiliado em clínicas: fraude ou mercado?
Postado em 24 de julho de 2023
Os planos de saúde têm alardeado uma série de medidas para combater supostas fraudes no sistema de reembolso de despesas de ordem médico-hospitalar, e isso é excelente para sustentar o sistema. Contudo, nem tudo que é propagado como “fraude” corresponde a uma ilegalidade, e havemos que ter bastante cautela.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece uma modalidade de contrato chamada “livre-escolha”, em que o beneficiário não é obrigado a utilizar apenas a rede credenciada, valendo-se de qualquer profissional de sua confiança para obter um tratamento de saúde. A partir deste sistema é possível ao paciente passar por tratamentos de saúde e até mesmo cirurgias com o médico de sua preferência, e ter o reembolso posteriormente, nos limites de seu contrato.
Vale ressaltar que, mesmo após o serviço efetivamente prestado e a nota fiscal emitida, os planos criam empecilho à concretização do direito do beneficiário, exigindo o envio de comprovante de pagamento à vista para que somente assim surja o direito ao reembolso, em verdadeira negativa de cobertura financeira dos serviços realizados fora da rede credenciada, chamado pelos planos de fraude do “reembolso sem desembolso”.
Tal conduta ainda em discussão no âmbito do Poder Judiciário não é uma fraude, mas prática administrativa há tempos utilizada e aceita por todas as operadoras, sem exceção. Fraude pressupõe uma burla, um ato ilícito que deve corresponder a um crime específico, e isso não existe, por mais que algumas operadoras tenham insistido em inviabilizar todo o sistema ao invés de estabelecer mecanismos efetivos para proteger quem age corretamente, retirando do mercado quem atua ilicitamente.
Também não há fraude no fato do beneficiário, sob documento próprio, autorizar clínicas de sua confiança a proceder com o pedido de reembolso. Essa autorização é uma espécie de mandato jurídico, previsto no artigo 653 do Código Civil, e que se encontra absolutamente em vigor.
Se o seu plano lhe concede o direito ao sistema “livre escolha de prestadores”, você pode utilizá-lo e as clínicas podem auxiliar no processo de solicitação de reembolso. Se houve, por exemplo, fracionamento de nota, pedido de reembolso com exame não realizado ou procedimentos estéticos mascarados, está errado e o combate deve ser efetivo. O restante é balela para controlar um mercado lícito e eliminar um sistema, por intermédio de medidas bastante controversas, inclusive de coação a beneficiários e prestadores não credenciados.
